Regionaal Transmurale Afspraken overdracht kwetsbare ouderen - Spaarne Gasthuis

Kwetsbare ouderen

Netwerken

Perifeer ziekenhuis

Spaarne Gasthuis

In de regio Haarlemmermeer en Zuid-Kennemerland (Haarlem en Meer) zorgen regionale afspraken over de gegevensoverdracht bij kwetsbare ouderen voor de juiste zorg op de juiste plek. Voor kwetsbare ouderen gaat dit niet zozeer over substitutie, maar over de continuïteit van zorg tussen huisarts, ziekenhuis en VVT (verpleeg-, verzorgingshuizen en thuiszorg) en daarmee het voorkomen van zogenaamde draaideurpatiënten. De juiste informatie tijdig overdragen aan de opvolgende zorgverlener draagt bij aan deze continuïteit van zorg.

In het kort

Vanuit de eerste lijn ontstond de wens om regionaal afspraken te maken m.b.t. de zorg voor kwetsbare ouderen. Dit is uitgewerkt in de vorm van: Regionaal Transmurale Afspraken (RTA) medische gegevensoverdracht kwetsbare ouderen. Er is gestart met implementatie binnen het Spaarne Gasthuis, Huisartsen Coöperatie Kennemerland en Huisartsenvereniging Haarlemmermeer en bij specialisten ouderengeneeskunde in de regio.

Werkwijze

De RTA betreft inhoudelijke en procesafspraken over de medische gegevensoverdracht en is regionaal vastgesteld in januari 2021.

Afspraken in de eerste lijn

Huisartsen signaleren kwetsbaarheid en registreren dit met de juiste ICPC in het HIS (anders komt het niet mee in de verwijsbrief via zorgdomein). Er wordt gebruik gemaakt van de Clinical Frailty Score (CFS).

De verwijsbrief (via Zorgdomein) is opgesteld volgens de HASP-richtlijn. Er is bij verwijzing extra aandacht voor:

kwetsbaarheid en eventuele cognitieve stoornissen
behandelwensen en -beperkingen
betrokken andere zorgverleners (bv. thuiszorg, verpleegkundige ouderenzorg, casemanager dementie)
risicovol gedrag, psychogeriatrisch onderzoek en omgangsadviezen
thuissituatie: sociaal vangnet/mantelzorg, trap of gelijkvloers.
eventueel wettelijk vertegenwoordiger

Afspraken Spoed Eisende Hulp (SEH)

De SEH (SEH-arts/A(N)IOS/specialist) neemt de informatie uit de verwijzing van de huisarts/SO mee in de afwegingen. Indien er geen/onvolledige verwijzing van de huisarts is dan belt de specialist/SEH-arts de huisarts voor nadere informatie.
De SEH signaleert kwetsbaarheid bij ouderen van 70 jaar of ouder (CFS) en daarnaast wordt het risico op delier gescoord (DRAS en 4AT).

Ontslag vanaf SEH

Indien bij kwetsbare ouderen alertheid van de huisarts (of HAP indien het weekend is) nodig is, belt de arts op de SEH met de huisarts/HAP.
In de SEH-brief wordt de CFS vermeld.

Afspraken klinische afdeling

Op de afdeling wordt de VMS-screening gedaan (DRAS, SNAQ, Katz-ADL en valvraag) bij patiënten >70 jaar. Indien op één van deze metingen een risico wordt gevonden, wordt de patiënt gemarkeerd (markering is voor alle zorgverleners zichtbaar in het dossier).
Er wordt gevolg gegeven aan de risico’s: laagdrempelig consult geriatrie, en/of paramedici.
Op uiterlijk dag 2 (of na het weekend) belt de behandelend arts met de huisarts. Doel: voorkomen dubbele diagnostiek/therapie, huisarts op de hoogte stellen van verwachte opnameduur en toestand van de patiënt.

Bij ontslag naar huis

De behandelend arts informeert de huisarts telefonisch, bij voorkeur een dag voor ontslag. Hier wordt het principe ‘bellen, tenzij…’ gehanteerd. Alleen bij eenvoudige casuïstiek, zonder gevolg voor de huisarts en mét een tijdige ontslagbrief, kan worden overwogen om het telefonisch contact achterwege te laten.
Een definitieve ontslagbrief dient binnen <24u beschikbaar te zijn.
Tevens wordt een Actueel Medicatie Overzicht meegegeven aan de patiënt.
Bij ontslag naar VV na opname dient een voorlopige ontslagbrief beschikbaar te zijn op het moment van overplaatsing/vertrek patiënt uit SG naar VV. Een definitieve ontslagbrief volgt <24u (digitaal).

Inspiratie

‘Verschillende organisaties met zeer gedreven zorgprofessionals die vanaf de start gezamenlijk optrekken om een gemeenschappelijk doel te realiseren.'

Meerwaarde: de gezamenlijke aandacht voor kwetsbare ouderen, waarbij de alertheid van iedere opvolgende zorgverlener leidt tot voorkoming van onnodige ziektedagen in het ziekenhuis, VVT of thuis.
Het transmuraal samenwerken wordt leuker en maakt dat iedereen zich gewaardeerd voelt inclusief de kwetsbare patiënt.
Als vervolg op de RTA medische gegevensoverdracht is ook een RTA verpleegkundige gegevensoverdracht opgesteld tussen thuiszorgorganisaties, wijkgerichte zorg HZK, POH-ers, Zorggroep Haarlemmermeer en Spaarne Gasthuis. Bij de implementatie van deze RTA zijn wijkverpleegkundigen van verschillende thuiszorgorganisaties vanuit de inhoud gaan samenwerken. De betrokken partijen vinden elkaar nu op meerdere onderwerpen en inspireren elkaar.

Onderzoek
Er is onderzoek gedaan naar wat de invoer van deze regionale transmurale afspraken heeft opgeleverd:

Nulmeting maart 2021

Huisartsen en SO’s geven de volledigheid van de ontslagbrief bij kwetsbare ouderen uit SG gemiddeld een 7,3.
Huisartsen en SO’s geven de tijdigheid van de ontslagbrief bij kwetsbare ouderen uit SG gemiddeld een 6,7.

Eerste resultaten/metingen 2021

CFS ingevuld op SEH - eind 2021: 67%
Verkorte DRAS ingeveld op SEH – eind 2021: 75%
CFS vermeld in SEH-brief – eind nov: 37%

In 2022 start HOP-study: How does the ‘regional transmural agreement - frail older patients’ effect the handover of frail older patients? The Handover of Older Patients ‘HOP’ study.

Tips & tricks

Afspraken zijn op initiatief van- en door artsen vanuit een medische inhoudelijke urgentie/motivatie opgesteld met als doel de kwaliteit van zorg voor kwetsbare ouderen in de keten te verbeteren.
Gezamenlijk implementeren (eerste lijn, tweede lijn en VV), onderzoeken wat de belemmerende factoren zijn en van daaruit gaan bouwen.
Ondersteuning bij het implementeren van de afspraken zowel in het ziekenhuis als bij de huisartsenverenigingen.
Monitoren van implementatie van de afspraken via HOP-study.
Monitoren op uitkomsten en deze delen met de werkgroep.
Kracht van de herhaling, regelmatig op diverse plekken/overleggen de gemaakte afspraken van de RTA blijven communiceren.
Voorbeelden geven van casuïstiek waarbij afspraken goed zijn opgevolgd, welk effect dit heeft voor patiënt en zorgverlener.
Vanuit het ziekenhuis niet alleen geriater betrekken bij het maken van de afspraken maar ook vertegenwoordigers van andere specialismen (in dit geval neuroloog, internist, SEH-arts en chirurg).
Ook blij zijn met kleine stapjes die de zorg voor deze kwetsbare groep verbetert.

Meer weten?

Contactpersonen

Jacqueline Keijser

Coördinator ouderenzorg Zorggroep Haarlemmermeer

Anita de Rooij

Programmamanager VVT Spaarne Gasthuis

Jacobine van der Dussen

Huisarts en kaderarts ouderengeneeskunde, voorzitter huisartsenvereniging Haarlemmermeer