Op de polikliniek geriatrie van het Medisch Centrum Leeuwarden wordt de kwetsbaarheid van patiënten in kaart gebracht tijdens het KiK-spreekuur. Doel is verminderen van ongewenste uitkomsten van zorg en terugdringen van complicaties bij kwetsbare ouderen bij geplande behandelinterventies. De patiënt staat hierbij centraal in wensen, doelen en verwachtingen ten aanzien van de behandeling. Naast het gesprek over patient-centered goals zijn ook Advance Care Planning en prevalidatie vraagstukken geïntegreerd.
In het kort
Aanleiding
Vanuit de behoefte meer inzicht te krijgen in ‘wat is kwetsbaarheid’, waaruit is dit opgebouwd en wat zijn voorspellers, heeft de vakgroep geriatrie in 2012 eerste stappen gezet om een pre-operatief spreekuur in te richten. Er is uitgebreid literatuuronderzoek gedaan om te komen tot een selectie van meetinstrumenten die de kwetsbaarheid in maat en getal kunnen aangeven. In 2013 startte het POG (pre-operatief onderzoek geriatrie) spreekuur, waarbij voornamelijk patiënten met verwijzingen vanuit (cardio)chirurgie werden gezien. Later kwam hier de pre-dialyse en oncologie bij en is de naam veranderd in Kwetsbaarheid in Kaart (KiK). Inmiddels is hier ook fysiotherapie standaard bij betrokken (i.v.m. prevalidatie en revalidatie). Verwijzingen naar het KiK-spreekuur zijn vastgelegd in verschillende zorgpaden (TAVI, colorectaal carcinoom).
KiK-team
Het KiK-team bestaat uit klinisch geriaters, geriaters in opleiding, verpleegkundig specialisten, verpleegkundig consulenten geriatrie en fysiotherapeuten geriatrie. Zij geven concrete adviezen t.a.v. prevalidatie en preventieve maatregelen om het succes van de voorgenomen interventie te vergroten en risico op complicaties te verkleinen.
Meten kwetsbaarheid
De belangrijkste voorspellers voor het meten van kwetsbaarheid zijn in vijf groepen ingedeeld:
co-morbiditeit (afgeleide van medicatie)
fysieke performance
functionele performance
cognitieve/psychiatrische status
voedingstoestand
Vanuit de literatuur zijn keuzes gemaakt om kwetsbaarheid in maat en getal te kunnen uitdrukken (voor een overzicht van gebruikte scorelijsten, zie hieronder bij ‘Meer informatie’). Hieraan zijn ‘patiënt centered goals’ toegevoegd (bv. doelenschijf): Wat vind je belangrijk? Heeft de patiënt realistische verwachtingen van de (uitkomst van de) voorgenomen ingreep? Wat wil de patiënt (nog) in het leven? Met andere woorden: levensverwachting versus verwachting van het leven.
Werkwijze
Bij aanvang van de poli neemt de verpleegkundig consulent bloed af voor een uitgebreid laboratoriumonderzoek conform de richtlijn CGA. Op indicatie wordt een ECG verricht. De patiënt heeft vervolgens eerst een gesprek met de arts of verpleegkundig specialist geriatrie met als 1e vraag: ‘Wat verwacht u van deze afspraak vandaag?’. Dan volgt lichamelijk onderzoek, een gesprek met verpleegkundig consulent en tot slot een gesprek/onderzoek door een fysiotherapeut. Ook partner/familie/mantelzorger(s) beantwoorden vragen (zie: Scorelijst voor de subjectieve belasting en de IQCODE-N - vragenlijst). Er wordt een volledig comprehensive geriatric assessment (CGA) afgenomen. Daarna volgt een multidisciplinair overleg (MDO) waarbij alle betrokken zorgverleners van het KiK-team bijeenkomen om de resultaten te bespreken.
Na het MDO volgt een adviesgesprek met de patiënt (en naasten), waarin de arts of VS-geriatrie een uitspraak doet over welke gezondheidswinst de beoogde behandeling oplevert, wat voor- en nadelen zijn en wat voor de patiënt belangrijk is. Het onderzoek, MDO en adviesgesprek vinden plaats in hetzelfde dagdeel.
De patiënt krijgt een korte samenvatting mee naar huis, de verwijzend specialist en huisarts krijgen een uitgebreide brief met samenvatting CGA plus patient-centered goals; deze is ook voor de patiënt in het digitale patiëntendossier terug te vinden. Het KiK-team geeft advies aan de hoofdbehandelaar. Indien nodig wordt dit advies toegelicht in het MDO van de hoofdbehandelaar (bv. hartteambespreking). Vervolgens plant de hoofdbehandelaar een vervolggesprek met de patiënt om te komen tot een beslissing over wel/niet behandelen/opereren en wat eventueel in het voortraject tot behandeling nog zou moeten gebeuren.
Borging
Het KiK-spreekuur is vast onderdeel van het poli-aanbod. In vakgebieden waar veel kwetsbare ouderen zijn (bv. oncologie, nierfalen-poli, cardiologie) wordt met een geriatrisch assessment een soort voorselectie gemaakt, zodat de hoeveelheid patiënten beheersbaar blijft en de kwaliteit gewaarborgd.
Financiering
‘Door nu een pilot van 5 jaar bij oncologie te draaien, hopen we voldoende resultaten te boeken om uiteindelijk structurele financiering te vinden.’
Voor de beoordelingen op de SEH (GEM-team) is structurele financiering gevonden; voor cardiologie is dit in ontwikkeling. Het nefro-geriatrisch assessment is al ingebed in de normale werkzaamheden en wordt gefinancierd vanuit nefrologie.
Inspiratie
‘Door het KiK-spreekuur worden de verwachtingen van zowel patiënt als arts helder. Het uitdrukken van kwetsbaarheid in maat en getal en dit wegen ten opzichte van de zwaarte van de behandeling, maakt het mogelijk om een uitspraak te doen over de gezondheidswinst van de interventie en of dit opweegt tegen de risico’s.’
Door een goede samenwerking met fysiotherapie kan de patiënt in één dagdeel door zowel de geriater, verpleegkundig consulent geriatrie als fysiotherapeut worden gezien.
De verschillende medisch specialismen werken goed samen; hierbij erkent men elkaars expertise en oordeel geriater.
Er is extra aandacht voor de patient-centered goals, waardoor betere aansluiting bij de wensen van de patiënt en samen beslissen.
Werken met een KiK-spreekuur heeft een positief effect op zowel kwaliteit van zorg, als patiëntveiligheid en ook patiënttevredenheid, met name op de lange termijn.
Eerder onderzoek in o.a. Radboudumc laat zien, dat het een kosteneffectieve methode is die steeds meer zal worden toegepast in de voorbereiding van interventies bij kwetsbare ouderen.
Tips & tricks
Door het geriatrisch assessment ook bij andere medisch specialismen in te voeren (conform advies van de richtlijn CGA) is een deel van het vooronderzoek al verricht voordat de patiënt op het KiK-spreekuur komt (bv. VS nefrologie neemt bij nierfalen patiënten een nefro-geriatrisch assessment af). Zo wordt de poli-tijd per patiënt verkort en worden meer patiënten in hetzelfde tijdslot gezien.
Breng structuur in zowel proces als inhoud, gericht op kwetsbaarheidsbeoordeling.
Een carrousel, waarbij 2 patiënten op 1 dagdeel werden gezien, bleek te intensief.
