- Er zijn verbeterprojecten geïnventariseerd voor een goed (keten-) zorgproces voor de patiënt; voor fase 1 “laag hangend fruit” en fase 2 verbeterprojecten met grotere impact.
- Eerder inschakelen van verpleeghuiszorg, niet pas als revalidatiezorg aan de orde is, levert op dat de patiënt niet onnodig lang in het ziekenhuis blijft. Dit vraagt tijdige communicatie over de zorgbehoefte van de patiënt. Bij complexe patiënten wordt hiervoor mondelinge dokter-dokter overdracht ingericht. Ook mondelinge verpleegkundige-verpleegkundige overdracht heeft toegevoegde waarde.
- Als het echt ingewikkeld wordt, bijvoorbeeld bij complexe problematiek, komt ook de Transmurale Zorgbrug (TZB) in beeld. Nu nog in samenwerking met de thuiszorg, maar Zorgnetwerk Stad en Ommeland ziet kansen om dit ook in te zetten t.b.v. verpleeghuiszorg.
- In COVID-periode bleek hoeveel het opleverde als je over en weer dienstbaar naar elkaar bent. Door constant met elkaar in gesprek te zijn over de problemen waar de partijen tegenaan lopen, leren ziekenhuis en verpleeghuis ‘spelers’ over en weer van elkaar en zoeken gezamenlijk naar oplossingen.
- Een dashboard is in ontwikkeling en een nulmeting zal worden uitgevoerd om concrete resultaten inzichtelijk te krijgen.
Zorgnetwerk Stad en Ommeland
Kwetsbare ouderen
Netwerken
Ziekenhuis - Topklinisch
Martini Ziekenhuis
Het Martini Ziekenhuis en 5 VVT-instellingen in de regio zochten in de COVID-periode dagelijks contact met elkaar om te zorgen dat de toestroom van patiënten goed kon verlopen. Hierbij bleek dat alle partijen veel voor elkaar konden betekenen om zorg aan patiënten nog beter op elkaar af te stemmen. Als spin-off hiervan is in 2022 Zorgnetwerk Stad en Ommeland opgezet.
Het zorgnetwerk richt zich op gezondheidswinst voor de kwetsbare oudere patiënt bij elke stap in het zorgproces van thuis naar thuis. De activiteiten van het zorgnetwerk zijn in ontwikkeling; dit praktijkvoorbeeld beschrijft de stand van zaken november 2023.
In het kort
De zorgvraag van patiënten in de regio neemt toe en wordt steeds complexer. Het zorgnetwerk wil deze zorgvraag doelmatig verbeteren in een duurzaam netwerk zonder te tornen aan de kwaliteit van zorg. De overtuiging van het netwerk is dat door een focus te hebben op zowel doelmatigheid als kwaliteit van zorg, automatisch op onderdelen ook de vermijdbare schade verder reduceert. De betrokken zorgverleners richten zich op kwalitatief hoogwaardige en efficiënte samenwerking, wat voor patiënten betekent dat zij snel de best mogelijke zorg krijgen.
Lees meer over het hoe, wat, wie en waarom op dia 2 van de PowerPoint.
Voorbeeld: verblijfskatheter en overplaatsing van kliniek naar GRZ
Regelmatig krijgen patiënten tijdens opname een verblijfskatheter. Als patiënten naar een verpleeghuis moeten, is de gedachte in het ziekenhuis dat de verblijfskatheter dan vooraf verwijderd moet zijn. Als een patiënt voor geriatrische revalidatiezorg (GRZ) gaat, is echter de vraag of het verwijderen van een katheter wel in het ziekenhuis moet; vaak gebeurt het verwijderen van de katheter als sluitstuk. Specialisten ouderengeneeskunde binnen het Zorgnetwerk Stad en Ommeland geven aan dat ze patiënten liever met katheter overgeplaatst willen krijgen. Dan kunnen ze de patiënten observeren en ook alle aanvullende zorg rondom de katheterverwijdering organiseren. Dit alles bovendien in een tempo dat beter past bij de kwetsbare oudere patiënt. Al met al kunnen patiënten door deze integrale werkwijze vaak een dag eerder over naar de GRZ.
Inspiratie
Tips & tricks
- Ziekenhuizen zullen steeds meer (moeten) focussen op hoog complexe zorg. Om de overige zorg tijdig en doelmatig in te richten, is het essentieel om goed samen te werken in de regio.
- Sterk is dat specialisten ouderenzorg en managers samen betrokken zijn. Daardoor hebben ze continu de aspecten scherp die voor beide groepen van belang zijn; zowel kwaliteit van zorg als doelmatigheid.
- Breng ‘spelers’ uit ziekenhuis en verpleeghuis bij elkaar, zodat ze over en weer elkaars werelden (beter) leren kennen en van elkaar leren.
- Stem goed af welke patiënten de benodigde zorg beter en/of eerder in het verpleeghuis dan in het ziekenhuis kunnen krijgen. In dat kader ontwikkelt Zorgnetwerk Stad en Ommeland een integraal zorgpad Kwetsbare Ouderen, met in- en exclusiecriteria.
- Het ontwikkelen van een zorgnetwerk kost tijd, de mindset van vele betrokkenen moet veranderen.
- Het is zinvol om een dedicated functionaris (bijvoorbeeld een toegepast gerontoloog) te hebben, in ieder geval gedurende een (opstart)periode, die tijd heeft om zich (volledig) op dergelijke ontwikkelingen te richten en ook de mogelijkheden hiervoor krijgt.
