Medicatiereviews Geriatrie bij UMCG

Kwetsbare ouderen

Universitair medisch centrum

UMC Groningen

Gezamenlijke besluitvorming door arts, apotheker en klinisch opgenomen kwetsbare oudere patiënt.

Ongeveer 10% van de ziekenhuisopnames bij ouderen in Nederland hangt samen met geneesmiddelengebruik, de helft daarvan is potentieel vermijdbaar. Bij ouderen (65-plussers) is het risico op een geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopname viermaal hoger dan bij 65-minners.

In het kort

Bij kwetsbare oudere patiënten die worden opgenomen op de afdeling interne geneeskunde/geriatrie in het UMCG voeren de klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde en ziekenhuisapotheker samen een medicatiebeoordeling uit. Zo kunnen in één keer afspraken worden gemaakt over de medicatie. De patiënt is aanwezig en wordt betrokken bij het gesprek en de gemaakte afspraken middels teach back (terugvraagmethode).

Werkwijze

Volgens de STRIP (Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing) methode, met een frequentie van 2x per week.

Ter voorbereiding:

Patiëntselectie door zaalarts; vaak betreft het patiënten van 65 jaar en ouder met gebruik van vijf of meer geneesmiddelen.
Gezamenlijke notitie binnen het EPD (Epic):
- Medicatieverificatie; standaard gedaan bij opname door apothekersassistenten
- Vooronderzoek (dossier, lichamelijk) door arts

STRIP stap 2 - Identificatie van (potentiële) farmacotherapie gerelateerde problemen:

De arts koppelt de actuele aandoeningen en problemen aan de voorgeschreven actuele medicatie en indien mogelijk aan meetwaarden.
De ziekenhuisapotheker analyseert of er hieraan gerelateerde potentiële farmacotherapeutische problemen zijn.

STRIP stap 3 - Afstemming arts en ziekenhuisapotheker, beoogde interventies vaststellen.

STRIP stap 1 & 4 - Gezamenlijk gesprek arts-ziekenhuisapotheker-patiënt:

Om de patiënt maar één keer te spreken zijn deze stappen gecombineerd. Afhankelijk van het tijdpad voor elke verandering, krijgt de patiënt gesprek/uitleg (directe acties) of bewaart de arts het onderwerp tot het ontslag-/familiegesprek (langere termijn acties). Als het gesprek niet met de patiënt kan worden gevoerd (niet mogelijk/haalbaar), wordt een beperkte interventie gedaan:
- Is de patiënt in staat medicatie in te nemen (slikproblemen, inhalatietechniek)?
- Kan de patiënt thuis zelf medicatie regelen of is extra zorg nodig (mantel-/thuiszorg, Baxter)?
- Zijn er bijwerkingen?
- Zijn er nog wensen vanuit patiënt of familie m.b.t. medicatie?

STRIP stap 5 - Gesprek arts en ziekenhuisapotheker over de opbrengst van het 3-gesprek en vervolg.

‍

Om invulling te geven aan de richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen (2e lijn)’ wordt vaak gekozen om een ziekenhuisapotheker aan te laten sluiten bij het MDO-geriatrie. Het UMCG heeft gekozen voor een gezamenlijke medicatiereview door ziekenhuisapotheker en klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde. Aan de hand van de STRIP-methode, met enkele variaties in de volgorde van de stappen, voeren arts en apotheker samen het gesprek met de opgenomen patiënt.

‍

Inspiratie

Teach back

Doordat de patiënt aanwezig en betrokken is bij het gesprek, kan meteen ‘teach back’ worden toegepast bij de patiënt over de medicatie(beoordeling) en gemaakte afspraken.

Effecten

Effecten op klinische eindpunten, levensduur en/of kwaliteit van leven zijn lastig aan te tonen, doordat de problematiek bij de geriatrische populatie èn de interventies multifactorieel zijn en alle lijnen van de zorg overstijgen. Wel heeft het UMCG in okt 2020 - nov 2022 data verzameld hoeveel interventievoorstellen zijn gedaan, hoeveel overgenomen en wat bijbehorende (patiënt)kenmerken zijn.

117 Relatief zieke patiënten (Charlson Comorbidity Index 8,3) van gemiddeld 78 jaar, die gemiddeld 16 medicijnen gebruikten, hadden 984 farmacotherapie gerelateerde problemen (8-9 per patiënt). Bij elk probleem is een advies gegeven hoe dit op te lossen/mee om te gaan. Van de 984 interventies is 66% overgenomen door de voorschrijvers. Automatisch geeft dit een reductie van (aantal) geneesmiddelgerelateerde problemen.

Analyse op patiëntkenmerken laat zien dat de meeste interventies kunnen worden gedaan bij patiënten die vanuit een verpleeghuis worden opgenomen in het ziekenhuis en 8 of meer geneesmiddelen gebruiken (gemiddeld 18 versus 14 in beide onderzoeksgroepen).

Scholingsdoel

Naast het zorgdoel focust UMCG ook op een scholingsdoel. Vanuit de EPA’s (Entrustable Professional Activities) en Longitudinale leerlijn Klinische farmacologie werken AIOS-ziekenhuisfarmacie en interne geneeskunde en/of klinische geriatrie samen. Daardoor leren ze elkaars werelden, denk- en werkwijzen vroegtijdig kennen. Dit heeft meerwaarde, zeker t.b.v. de geriatrische patiëntenpopulatie, waar multimorbiditeit en polyfarmacie vaak voorkomen. Multidisciplinaire teams, met minimaal een arts gespecialiseerd in ouderengeneeskunde en een apotheker, blijken vaker succesvol te zijn in het terugdringen van suboptimaal geneesmiddelgebruik.

Voor de EPA ‘Consultvoering met en advisering van een complexe patiënt’ worden AIOS-ziekenhuisfarmacie, gesuperviseerd door AIOS-interne/geriatrie. Andersom doen de AIOS interne/geriatrie extra kennis op van de AIOS-ziekenhuisfarmacie op het gebied van medicatie.

Tips & tricks

Overweeg een gezamenlijk medicatiereview door klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde en ziekenhuisapotheker, in plaats van een ziekenhuisapotheker aan te laten sluiten bij het MDO-geriatrie. Zo wordt de beschikbare capaciteit doelmatig ingezet.
Start met patiënten die vanuit de woonsituatie verpleeghuis zijn opgenomen en 18 of meer geneesmiddelen gebruiken. Bij deze populatie zijn de meeste interventies gedaan, dus is de potentiële winst voor de patiënt en de inzet van zorgpersoneel het grootst.
Zorg ervoor dat beide partijen een vergelijkbare actieve rol hebben in voorbereiding en uitvoering.
Kies vaste momenten en locatie: 2x per week, in artsenkamer en op zaal/aan bed (met aandacht voor privacy).

Ga vooral doen! Kies eventueel onderdelen uit de beschreven werkwijze.