Korte diagnostische opname bij patiënten met een geriatrisch syndroom - Isala

• In een kort tijdsbestek helderheid over diagnose en beleid, i.p.v. een poliklinisch traject met meerdere bezoeken aan verschillende disciplines. Tijd tussen aanmelden en opname 5,5 dag, gemiddelde ligduur 3,5 dag (inmiddels minder dan 3 dagen, sept 2024).
• De gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven is 1 maand na opname bij 36% van de patiënten verbeterd. 17% had een heropname binnen 2 maanden. Bij de mantelzorgers ervaren 2 van de 9 bij opname een overbelasting in de zorg voor hun naaste; 1 van de 2 mantelzorgers ervaart 1 maand na een KDO geen overbelasting meer.
• Alle betrokkenen bevelen een KDO aan als eventuele behandeling van een geriatrisch syndroom en zijn (zeer) tevreden:
  • patiënten en mantelzorgers over de zorgverlening (scores 8 resp. 9,5)
  • betrokken zorgverleners over de communicatie en organisatie van een KDO
  • verwijzende huisartsen over de samenwerking (score 8,8)

Verschil KDO met standaard (dag)opname:

• Geplande opname van geriatrische patiënten met complexe problematiek, ter voorkoming van een spoedopname. Het betreft ‘ongesorteerde’ problematiek, zoals vallen met bloedarmoede, slecht geregelde diabetes.
• Maatwerk gericht op regievoering op de totale zorgvraag (i.p.v. standaard ‘straatje’). Vooraf vindt afstemming plaats tussen huisarts en internist ouderengeneeskunde.
• De opname duurt maximaal 3 dagen/2 nachten, vanwege diagnostiek en omdat er meestal meerdere specialismen betrokken zijn. Zij worden indien nodig ook tijdens de KDO betrokken. Opnames worden gepland op maandag en woensdag, zodat de patiënt niet in het weekend ontslagen hoeft te worden.
• Het medisch behandelteam draagt de diagnose(s) over aan de huisarts, inclusief advies voor behandelplan.

‍

Praktijkvoorbeeld

Zelfstandig wonende 86-jarige patiënt, opgenomen voor een KDO met duizeligheid, misselijkheid en een veranderd ontlastingspatroon met wat bloedbijmenging. Na 2 dagen ontslagen met een palliatief beleid (m.b.v. proactieve zorgplanning); er bleek sprake van een tumor in de darm.

De huisarts is voor aanmelden al 6x in 1 maand betrokken geweest i.v.m. vage buikklachten. Door het inzetten van een KDO was er voor deze patiënt, zijn mantelzorgers en de huisarts binnen 2 dagen een diagnose en een beleid. Patiënt en familie waren erg dankbaar voor de geleverde zorg.

‍

• Kenmerkend: transmuraal, laagdrempelig voor 1e lijn en enthousiast ontvangen op de werkvloer; gedragen door het volledige team van Isala Centrum voor Ouderengeneeskunde.
• Het vraagt overleg en betrokkenheid van het gehele multidisciplinaire team.
• Maak tijd vrij om te triëren. Kern is zorg op maat gedacht vanuit een keten van 1e en 2e lijns-zorgverleners, waarbij de oudere patiënt centraal staat.
• Een goede (implementatie van een) procesbeschrijving en een werkinstructie zijn belangrijk om betrokken zorgverleners mee te nemen in de communicatie en organisatie van een KDO.
• Ga niet te snel, maar neem de tijd om iedereen mee te nemen. Stuur niet te strak op de uitkomsten. En deel regelmatig de successen.
• Het zorgpad KDO is gefinancierd uit lopende DBC’s.