Cookie Consent by Free Privacy Policy Generator

Eén poliklinisch aanspreekpunt voor patiënten met meerdere chronische problemen - Bernhoven

Kwetsbare ouderen
Perifeer ziekenhuis
Bernhoven

De Intensieve chronische zorg poli (ICZP) bij Bernhoven zorgt ervoor dat er óók op de polikliniek in het ziekenhuis één aanspreekpunt is voor de patiënt met meerdere chronische problemen. Hierdoor wordt betere zorg geleverd en schade in de vorm van onvoldoende afgestemde zorg, polyfarmacie en onnodige onderzoeken voorkomen. Uitgangspunt is het gedachtengoed van Positieve Gezondheid. Via Positieve Gezondheid wordt breder gekeken naar patiënten. Deze bredere benadering draagt bij aan het vermogen van mensen om met de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen in het leven om te gaan en om zoveel mogelijk eigen regie te voeren. 

In het kort

Aanleiding

Uit de literatuur blijkt dat 5% van de patiënten 50% van de zorglast voor hun rekening nemen. Oorzaak is vooral zorg die niet goed op elkaar is afgestemd, zoals onderzoek dat dubbel wordt gedaan of niet aansluit bij waar de patiënt naar op zoek is.

In Bernhoven is gekeken naar mensen van 65 jaar of ouder die vier of meer poli’s tegelijk bezochten of lang/vaak werden opgenomen. Zo bleek bij veel van deze patiënten de zorg suboptimaal afgestemd. Tussen opname en ontslag was vaak weinig verbetering zichtbaar. Veel patiënten hadden COPD of hartfalen. Bij COPD was de reden voor opname vaak angst of geen goede afspraken wat te doen bij een longaanval etc.

In november 2019 is Bernhoven, in samenwerking met het UMC Groningen, gestart met een eerste opzet en onderzoek rondom de ICZP. Dit onderzoek heeft geleid tot een richtlijn. Met de focus op doorontwikkeling en inbedding heeft het initiatief binnen Bernhoven in 2020 een doorstart gekregen.

Opzet ICZP Bernhoven

Patiënten die in het verleden verschillende poli’s bezochten, komen nu alleen nog op de ICZP of ontvangen zorg van de huisarts. Op de ICZP komen de patiënten bij één specialist-generalist (internist of geriater) die afstemt met de huisarts en de overige specialisten. Deze specialist voert de regie zolang de patiënt ziekenhuiszorg nodig heeft. Er wordt gekeken wat de huisarts kan doen en mogelijk wordt de patiënt overgedragen aan de eerste lijn. De patiënt hoeft alleen bij een specifieke vraag nog naar andere specialisten.

Naast de medisch specialisten werkt er op de ICZP ook een verpleegkundige die zich richt op problemen in het verpleegkundig domein.   

Financiering

De financiering van de ICZP was lange tijd een probleem, maar uiteindelijk is met een aantal grote zorgverzekeraars en de NZA overeenstemming bereikt over een experimentele betaaltitel. Deze is in juli 2022 afgegeven voor drie jaar.

Inspiratie

De ICZP helpt patiënten om beter inzicht te krijgen in hun aandoeningen, om overbodige zorg te voorkomen en om polyfarmacie aan te pakken. Doel is de regie weer terug te brengen naar de eerste lijn. Er is aandacht voor palliatieve en ondersteunende zorg en voor advance care planning. Waar het eerst niet mogelijk was om de regie in de eerste lijn terug te leggen, lukt dat nu vaak wel. De huisarts kan laagdrempelig overleggen met de ICZP waardoor voorkomen wordt dat patiënten weer door de draaideur terugkomen.

IQ healthcare (Radboudumc) doet cyclisch actieonderzoek door middel van interviews. Zij vragen patiënten en zorgverleners naar hun ervaringen met de zorg op de ICZP. Verbetervoorstellen uit dit onderzoek worden in de volgende cyclus geïmplementeerd en geëvalueerd. (Onderzoekers: Toine Remers (promovendus) en Simone van Dulmen)

Medewerkers van de ICZP hebben inmiddels indrukwekkende casuïstiek verzameld die het bestaansrecht van de poli onderstreept.

   

Tips & tricks

  • Er is een implementatieplan bij de richtlijn 'Multimorbiditeit en regie in het ziekenhuis’.
  • Het project is gestart vanuit enthousiasme. Het is belangrijk om in gesprek te gaan met collega-specialisten en huisartsen, hen te enthousiasmeren en uit te leggen wat deze poli voor de patiënt kan betekenen.
  • De verzekeraar was enthousiast, uiteindelijk heeft de NZA een betaaltitel voor drie jaar afgegeven. Dit soort afstemmingen met de NZA loont de moeite.
  • Soms is er casuïstiek waarbij psychiatrische expertise nodig is; het is handig deze in huis te hebben bij het opzetten van een ICZP.
  • Zorg voor een goede overdracht naar de huisarts.
  • Aandachtspunt: vooral bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis bleef de wens om te worden doorverwezen bestaan.
  • Ondanks alle randvoorwaarden nog niet perfect zijn, toch starten en blijven evalueren en bijschaven.

Contactpersonen

Marloes Cox
Marloes Cox
Projectleider ICZ poli
Josje Snoek
Josje Snoek
Geriater